2023년 경상북도 농어민수당 각종양식(신청서, 대리수령확인서, 승계신청서, 경작사실확인서, 어업경영확인서, 농어민수당 지급 동의서, 전출입 신고서)

2023년 경상북도 농어민수당 양식.hwp

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2023년 경상북도 농어민수당 지원사업 신청 조건

2023년 경상북도 농어민수당 지원사업 신청 절차

 

 

■ [별지 제 1호 서식] 경상북도 농어민수당 신청서

[ (앞면)

경상북도 농어민수당 지급신청서

신청인 (경영주)

성 명

주민등록번호

-

전화번호(HP)

- -

주민등록주소

배우자 유□ 무□

성명

주민등록번호

-

주민등록주소

전년도 공익직불금 수령

여 □ 부□

전년도 보조금 부정수급 처분내역

없음 □ 있음 □

농지법, 산지관리법, 가축전염병예방법, 수산업법 위반 경력

없음 □ 있음 □

종사구분

□농업 □축산 □임업 □어업

공무원 및 공공기관 임직원 여부

여 □ 부□

주요경영내역

(㎡) (마리)

1.이장(통장) 확인 (✔체크해주세요) (인)

①관내실제거주 : 여( ), 부( ), 실제경작(직불금수령포함) : 여( ), 부( ) * 주소와 경작지가 다른 경우 농지소재지 이장의 경작확인서 추가제출[별지 4,5호)] (직불금 미수령농가에 한함)

② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )

③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부( )

신청 내용에 허위가 있을 경우 보조금(수당)을 전액반환 하여야 하며, 이 경우 향후 농어민수당을 포함한 보조금 수급이 제한될 수 있으며, 추후 소득조회 결과 전년도 농어업외 종합소득금액이 3,700만원을 초과할 경우 지급된 보조금을 전액 반환할 것을 서약하고 경상북도 농어민수당 지급을 신청합니다.(지급일 전 관계규정이 변경 될 경우 변경된 기준에 따라 지급) 년 월 일 신청(서약)인 : (날인 또는 서명) 읍․면․동장 귀하

2. 읍․면장 확인 결과

담당공무원

(인)

① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( )

② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )

③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )

공익 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )

④ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )

⑤ 복지급여수급자 여부 : 여( ), 부( ) “여”일 경우 복지급여 수급제한가능성 고지

⑤ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제 1호 서식]

(뒷면)

행정정보 공동이용 동의서 신청인은 경상북도 농어민수당 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 경상북도 농어민수당 지급신청 업무와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록 등본․초본, 가족관계증명서, 소득금액증명원 확인, 기본형 공익직접지불사업관련 시스템의 확인 및 사회보장급여의 이용・제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 제7조 제2항 소득 및 재산에 관한 사항, 제3항 사회보장급여 수급이력에 관한 사항을 확인하는 것을 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. (해당 박스에 ∨표시) ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 1. 개인정보를 제공받는 기관 : 경상북도, 주소지 시군, 경작지 시군, 국세청, 국민건강보험공단, 농산물품질관리원, 농어민수당지급 금융기관, 모이소 시스템관리자 2. 개인정보의 수집‧이용 및 제3자 제공 목적 : 경상북도 농어민수당 지급을 농어업외 종합소득금액과 농업경영체 등록정보 확인 및 수당지급과 행정기관의 보조금 관리 3. 수집‧이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 4. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 보조금 지급 당해 및 사후관리기간(5년) 신청인은 경상북도 농어민수당 신청서에 기재된 개인정보를 이용하여 경상북도 농어민수당 지급 업무처리함에 있어 「개인정보보호법」 제15조제1항 및 제2항에 따라 경상북도지사와 주소지 시장∙군수가 농어민수당 지급과 관리를 위한 목적으로 개인정보를 수집∙이용 및 제3자에 제공하는 것에 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. (해당 박스에 ∨표시) ※ 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않는 경우 농어민수당 지원 신청을 하실 수 없습니다.

2023년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인)

■ [별지 제2호 서식] 경상북도 농어민수당 대리 수령 확인서

경상북도 농어민수당 대리 수령 확인서 □ 위임하는자(지급 대상자) □ 위임받는자(대리 수령자) 상기인은 20 년 농어민수당 지급대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위임자 성명 (날인 또는 서명) 이통장 성명 (인) 확인자(읍․면장) (직인) 금융기관장 귀하

■ [별지 제3호 서식] 경상북도 농어민수당 승계 신청서

경상북도 농어민수당 승계 신청서 □ 당초 지급 대상자 □ 승계 신청인 상기인은 20 년 농농어민수당 지급대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 영농에 종사할 수 없어, 영농승계인의 자격으로 농어민수당 지급 승계를 신청합니다. 년 월 일 승계신청인 성명 ○○○ (날인 또는 서명) 읍․면․동장 귀하

※ 첨부서류 : 농어민수당신청서 및 승계대상자임을 증명하는 서류 - 농어업경영체등록확인서, 병원입원 등 불가피한 사유로 수당 수령이 불가능함을 증명하는 서류(뇌사판정서, 병원 입원확인서 등)

 

■ [별지 제4호 서식]  경작사실확인서
경작(영농)사실 확인서
※ 확인하고자 하는 사항에 해당되는 곳의 [ ]에 √표를 합니다.
	[ ] 1년 이상 경작사실 확인	상기 대상자가 2021년 이전부터 1년 이상 계속해서 위 농업경형행위를 하고 있음을 확인합니다.
	[ ] 경작사실 확인
	확인자 구분		성명	생년월일	전화번호	날짜	서명
	농지소재지 이(통)장
	* 모든 경우에 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 거주자 2명의 확인이 추가로 필요합니다.
	농지소재지 거주자
	농지소재지 거주자
	*「군사기지 및 군사시설 보호법」 제2조제7호에 따른 민간인통제선 북쪽지역에 소재한 농지의 경우에는 농지 소재지 읍․면․동의 담당 공무원의 확인으로 농지 소재지 이․통장의 확인을 갈음할 수 있습니다.
	담당공무원
	읍․면․동장 귀하
	* 농지소재지 거주자 확인은 신청자와 민법 제779조에 따른 가족관계 외의 자로 한정 * 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢경상북도 농업인수당 지급 조례｣ 제6조에 따라 당사자 및 확인자 모두 수당지급대상자에서 제외(당해년 및 익년)되며, 향후 기타보조금 지급대상자에서도 불이익을 받을 수 있으며, 보조금법 등 관계법에 따라 추가 조치가 있을 수 있음

■[별지 제5호 서식] 어업경영확인서
어업경영 확인서
상기인은 위 내용에 따라 1년 이상 계속해서 어업에 종사하는 어업인 경영자임 확인합니다.
	읍․면․동장 귀하
	* 농지소재지 거주자 확인은 신청자와 민법 제779조에 따른 가족관계 외의 자로 한정 * 위 내용이 거짓임을 알고도 확인을 해 준 경우에는 ｢경상북도 농업인수당 지급 조례｣ 제6조에 따라 당사자 및 확인자 모두 수당지급대상자에서 제외(당해년 및 익년)되며, 향후 기타보조금 지급대상자에서도 불이익을 받을 수 있으며, 보조금법 등 관계법에 따라 추가 조치가 있을 수 있음

■ [별지 제6호 서식] 농어민수당 지급 동의서

농어민수당 지급 동의서 □ 인적사항(복지급여 수급자) ○ 성 명 : ○ 생년월일 : ○ 주 소 : ○ 연 락 처 : □ 동의내용 ※ 좌측 공란에 ✔ 표시 상기 본인은 농어민수당(연 60만원)이 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계, 의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다. 년 월 일 신청인 성명 (날인 또는 서명)

■ [별지 제7호 서식] 농어민수당 지급제외 통보서
농어민수당 지급대상 제외 통보서
「경상북도 농어민수당 지급 조례」 제5조 및 제6조의 규정에 의하여 경상북도 농어민수당 지급 대상자에서 위와 같은 사유로 제외되었음을 통보합니다 20 년 월 일
00읍․면․동장	[인]
* 위 내용에 이의가 있는 경우 14일 이내에 읍․면․동에 이의신청 하시기 바랍니다.

■ [별지 제8호 서식] 농어민수당 지급대상 제외에 대한 이의신청서

농어민수당 지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명			생년월일
	주소				전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 내용
농어민수당 지급대상에서 제외되어 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 이의신청자 (인) 읍․면․동장 귀하
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류 첨부

■ [별지 제9호 서식] 경상북도 농어민수당 전출입 신고서

경상북도 농어민수당 전출입 신고서 □ 지급 대상자 상기인은 20 년 농어민 공어민수당 지급대상자로 선정되었으나 주소지 이전으로 농어민수당 지급대상지 이전을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 ○○○ (날인 또는 서명) 읍․면․동장 귀하

* 이전 신청은 2차분 지급개시일(2023.8.1.) 이전에만 가능함